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高額医療保険について

高額療養費の支給について

入院の場合

 医療機関で1か月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、窓口負担は「限度額適用認定証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。
(注)入院時の食事代や差額ベッド代などは高額療養費の対象外です。

外来の場合

 窓口負担が自己負担限度額を超えた場合は、いったん費用を支払い、超えた分は後の申請により国保から払い戻されます。

(1)1か月の自己負担限度額
[表1] 自己負担限度額(70歳未満の方の場合)
所得区分 所得要件 区分 自己負担限度額(月額)
上位所得者 旧ただし書き所得901万円超 252,600円+(かかった医療費−842,000円)×1%
[140,100円]
旧ただし書き所得600万円超
901万円以下
167,400円+(かかった医療費−558,000円)×1%
[93,000円]
一般 旧ただし書き所得210万円超
600万円以下
80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
[44,400円]
旧ただし書き所得210万円以下 57,600円 [44,400円]
低所得 住民税非課税世帯 35,400円 [24,600円]

※旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
注1 [ ]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
注2 所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますのでご注意してください。

自己負担額の条件

@暦月ごとの計算(月の1日〜末日まで)
A同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
B同じ医療機関でも入院と外来は別計算
C2つ以上の医療機関の場合は別計算
D差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

計算例

 医療費が100万円かかった場合の計算例(一般世帯:旧ただし書き所得210万円超600万円以下)
 <支払った額は、30万円(医療費の3割)>

 自己負担限度額は…

 80,100円+(100万円−267,000円)×1%=87,430円

 払い戻される額は…

 30万円−87,430円=212,570円

[表2] 自己負担限度額(70〜74歳の方の場合)
所得区分 自己負担限度額(月額)
外来
(個人ごと)
世帯単位
(入院と外来があった場合等の限度額)
現役並み所得者 44,400円 80,100円+(かかった医療費−267,000円)×1%
[4回目以降、44,400円]
一 般 12,000円 44,400円
低所得 U 8,000円 24,600円
T 15,000円

注1 [ ]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
注2 現役並み所得者とは、課税所得145万円以上の高齢者の方が対象となります。

自己負担額の条件

@暦月ごとの計算(月の1日〜末日まで)
A外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
B病院・診療所、歯科の区別なく合算
C差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

(2)同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

(70歳未満の方の場合)

同じ月に21,000円以上の支払いが複数ある場合は、合算して自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

(70〜74歳の方の場合)

同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

@ 外来の場合、自己負担限度額を超えた分が先に払い戻されます。

A 入院の場合、自己負担限度額までの支払いとなります。

B 次に外来と入院を合算し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

C したがって、払い戻し〈A〉〈B〉の合計額が高額療養費として払い戻されます。

同じ世帯に70歳未満の方と70〜74歳の方がいる場合

70歳未満の方と70歳〜74歳の方の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

@ まず、70〜74歳の方の払い戻し額「70〜74歳の方の場合」を計算します。

A @の払い戻し額を除いた額(自己負担限度額)と「70歳未満の方」の負担額(21,000円以上)を合算して、表1の自己負担限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。

※自己負担限度額の所得区分は、世帯の所得により異なります。

B 払い戻し〈A〉〈B〉の合計額がこの世帯全体の払い戻し額となります。

(3)厚生労働省が指定する特定疾病の場合

 厚生労働大臣が定める疾病(血友病、人工透析を要する慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢を問わず10,000円までとなります。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得者(年間所得600万円以上)については、自己負担限度額は20,000円です。

高額療養費の申請手続き

申請手続きに必要なもの

 ● 高額療養費支給申請書
 ● 保険証
 ● 印かん
 ● 振込口座の確認できるもの(例えば預貯金通帳など)
 ● 医療機関等の領収書
 ●本人確認書類(運転免許証など)
 ●個人番号(マイナンバー)のわかるもの

高額医療・高額介護合算制度

 医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額が高額になったときは、国保・介護を合わせた自己負担限度額(毎年8月〜翌年7月までの年額)が適用されます。

[表1] 70歳未満の方
所得区分 所得要件 区分 国保+介護保険
(70歳未満を含む)
上位所得者 旧ただし書き所得901万円超 212万円
旧ただし書き所得600万円超901万円以下 141万円
一般 旧ただし書き所得210万円超600万円以下 67万円
旧ただし書き所得210万円以下 60万円
低所得者 住民税非課税 34万円

※旧ただし書き所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

[表2] 70〜74歳の方
所得区分 所得要件 国保+介護保険
(世帯内の70〜74歳)
現役並み所得者 課税所得145万円以上 67万円
一般 課税所得145万円未満※1 56万円
低所得U 住民税非課税世帯 31万円
低所得T 住民税非課税世帯
(所得が一定以下)
19万円
31万円※2

※1 旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含む

※2 低所得者Tの所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療合算算定基準額は31万円となります。

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