三重県国民健康保険団体連合会 Mie National Health Insurance Organization

　医療機関で１か月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、窓口負担は「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」「高齢者受給者証」または「被保険者証兼高齢受給者証」を提示することにより、自己負担限度額までになります。
　「限度額適用・標準負担額減額認定証」「高齢者受給者証」または「被保険者証兼高齢受給者証」の提示がない場合は、いったん費用を支払い、自己負担限度額を超えた分は後の申請により国保から払い戻されます。

１　１か月の自己負担限度額

※旧ただし書き所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
注1 [　]内は、年4回以上該当した場合の4回目以降の限度額。
注2 所得の申告がない場合は上位所得者とみなされますのでご注意してください。

自己負担額の条件

①暦月ごとの計算（月の１日～末日まで）
②同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
③同じ医療機関でも入院と外来は別計算
④２つ以上の医療機関の場合は別計算

注1 ①～④にあてはめて、自己負担額が21,000円以上のものであれば、高額療養費の合算対象になります。

注2 差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

注1 ［　］内は、年４回以上該当した場合の４回目以降の限度額。

自己負担額の条件

①暦月ごとの計算（月の１日～末日まで）
②外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
③病院・診療所、歯科の区別なく合算
④差額ベッド代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外

2　同じ世帯で合算して限度額を超えた場合

(70～74歳の方の場合)

同じ月に外来と入院の支払いが複数ある場合は、合算して世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

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① 外来の場合、自己負担限度額を超えた分が先に払い戻されます。

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② 入院の場合、自己負担限度額までの支払いとなります。

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③ 次に外来と入院を合算し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

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④ したがって、払い戻し〈Ａ〉と〈B〉の合計額が高額療養費として払い戻されます。

同じ世帯に70歳未満の方と70～74歳の方がいる場合

70歳未満の方と70歳～74歳の方の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。

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① まず、70～74歳の方の払い戻し額「70～74歳の方の場合」を計算します。

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②　①の払い戻し額を除いた額（自己負担限度額）と「70歳未満の方」の負担額（21,000円以上）を合算して、表１の自己負担限度額を超えた分が世帯の払い戻し額となります。

※自己負担限度額の所得区分は、世帯の所得により異なります。

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③ 払い戻し〈Ａ〉と〈B〉の合計額がこの世帯全体の払い戻し額となります。

3　厚生労働省が指定する特定疾病の場合

　厚生労働大臣が定める疾病（血友病、人工透析を要する慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症）については、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、毎月の自己負担額は年齢を問わず10,000円までとなります。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得者（年間所得600万円以上）については、自己負担限度額は20,000円です。

高額療養費の申請手続き

申請手続きに必要なもの

● 高額療養費支給申請書
● 保険証
● 印かん
● 振込口座の確認できるもの（例えば預貯金通帳など）
● 医療機関等の領収書
●本人確認書類（運転免許証など）
●個人番号（マイナンバー）のわかるもの

　医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、自己負担額が高額になったときは、国保・介護を合わせた自己負担限度額（毎年８月～翌年７月までの年額）が適用されます。

※旧ただし書き所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

※1 旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含む

※2 低所得Ⅰの所得区分に相当する世帯で、複数の者が介護サービスを利用する場合には、医療費合算算定基準額は31万円となります。